肺癌高居我国患者恶性肿瘤之首位。肺腺癌患者因其肿瘤侵袭性强、转移率高、疾病进展快，且化学治疗有效率低等特点，总体预后不佳。2018年，欧狄沃®（纳武利尤单抗）在中国获批上市，中国非小细胞肺癌进入免疫治疗时代。这些PD-1抑制剂的加入，为肺腺癌患者的治疗打开了一扇大门。我们在合理运用免疫药物进行治疗的过程中，还应当注意防治免疫相关不良反应（irAE）。 病例部分 病例来源：中国医科大学附属第一医院赵明芳教授提供 基本病史： 患者男性，55岁，主因“无诱因咳嗽半年，加重3月”2019年4月于我院就诊。既往史、个人史无特殊。否认恶性肿瘤家族史。 辅助检查： 影像学检测：①外院胸部CT（2019-04-12）：右肺上叶占位，右肺下叶结节，右肺门肿大，右侧胸膜增厚。②我院PET-CT（2019-04-16，见图1）：右肺上叶软组织、右肺门淋巴结、右肺下叶不规则结节影，代谢增高，恶性病变不除外；纵隔及左肺门淋巴结影，部分代谢增高，建议密切复查。 穿刺活检：①E-Bus淋巴结病理（2019-04-19）：7组淋巴结A：少量变形的淋巴细胞；10R淋巴结B：少量CK（+）及TTF1（+）的异型细胞，倾向于腺癌；②分子检测：EGFR、ALK、 ROS1驱动基因阴性、PD-L1 30%+、微卫星稳定。 图1 患者2019-04-16初诊时的PET-CT 诊断： 右肺腺癌 ⅢB期（cT4N2M0） 治疗史： • 一线治疗： 2019-04-26予培美曲塞+卡铂（PC方案）化疗2周期（培美曲塞 500mg/m2，卡铂 AUC=5），两周期后判效为SD（见图2、3）。 图2 患者2019-04-26基线CT 图3 患者2019-06-14 2周期化疗后的CT • 二线治疗： 考虑患者PD-L1表达为30%，与患者及家属商量后，改用纳武利尤单抗单药治疗（3mg/kg）1周期。免疫治疗后，患者咳嗽症状较前加重，出现咯血1次，量约20ml，偶有右侧胸痛，遂完善胸部CT检查（见图4），显示右肺内病灶增大，考虑不除外假性进展，建议患者行肺内病灶穿刺活检。 图4 患者2019-07-09纳武利尤单抗治疗1周期后的CT 2019-07-16，患者右肺病灶穿刺活检病理提示：肺腺癌伴大量坏死及淋巴细胞浸润，Ki-67 10%；PD-L1 TPS> 80%，CPS>80%（DAKO 22C3抗体），微卫星稳定。 考虑为假性进展，因患者免疫治疗1周后，同时出现双膝、双肘、双踝关节肿胀，逐渐加重（见图8），考虑为免疫相关不良反应（irAE），查风湿三项、CTDII、III等风湿相关检查均为阴性，遂予洛索洛芬钠片口服对症处理，患者症状较前明显改善。继予纳武利尤单抗行免疫治疗1周期，用法用量同前，治疗后判效为缩小的SD（见图5）。 图5 患者2019-08-28纳武利尤单抗治疗2周期后的CT 考虑患者仍有通过手术治愈的可能性，提请我院MTD会诊，建议暂不进行手术，继续行免疫治疗。遂于2019-08-28起，继予纳武利尤单抗治疗7周期。7周期治疗后，判效为PR（见图6）。 图6 患者2019-11-08 继予免疫治疗7周期后的CT • 局部放疗： 再次提请我院MDT会诊，于2019-12-04至2020-01-15在我院行右肺上叶病灶及纵隔淋巴结放疗，剂量为60Gy/30f。 • 继续免疫治疗： 后继续免疫治疗至今。2020-02-18复查维持PR状态（见图7），患者在治疗过程中，未再出现关节肿痛（见图8），也无其他irAE的发生。 图7 患者2020-02-18继行免疫治疗后复查的CT 图8 患者（免疫治疗后2周、停药对症治疗2周、继续免疫治疗至今）的关节表现 病例小结： 患者经影像学及病理检查等诊断为“右肺腺癌 ⅢB期（cT4N2M0）”，一线治疗予PC方案化疗2周期，判效为SD；改用纳武利尤单抗治疗1周期后出现疾病进展，伴多发大关节肿胀疼痛，病检提示大量坏死及淋巴细胞浸润，考虑假性进展，予非甾体类抗炎药物对症治疗后，患者关节症状明显缓解，继行免疫治疗7周期，判效为PR，予局部放射治疗后继行免疫治疗至今，疗效维持PR，未再出现关节肿痛，也无其他irAE的发生。 专家病例点评 点评要点： 肺癌患者在免疫治疗过程中，出现免疫相关不良事件伴肿瘤增大、临床症状加重等，不能单纯地判断为疾病进展，一定要考虑到假性进展的可能。应尽可能地再次进行活检，病理是判断假性进展的金标准，而不是临床症状。该患者原发灶与转移灶的PD-L1表达不同，目前无法判断是异质性还是治疗后改变，但提示我们，原发灶和转移灶之间的PD-L1表达是有可能不同的。 总结 欧狄沃®为中国上市的首个免疫检查点抑制剂，被获批用于非小细胞肺癌（NSCLC）患者的二线治疗。当前，以PD-1抑制剂为代表的药物在晚期肺癌中的地位越来越重要。 该病例中，患者经一线PC方案化疗2周期后，改用二线纳武利尤单抗免疫治疗1周期后，出现假性进展，伴多发大关节肿胀疼痛，对症治疗后症状缓解，继行免疫治疗7周期，给予局部放射治疗后继行免疫治疗至今，疗效维持PR，治疗过程中也未再出现irAE，患者在此次纳武尤利单抗免疫治疗中显著获益。该病例提示我们，在肺癌患者的免疫治疗中，若出现免疫相关不良事件伴肿瘤增大、临床症状加重等，不能单纯地判断为疾病进展，一定要考虑到假性进展的可能，尽可能地再次进行活检。 OPD-OO-0600-200423-220423
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